Atletica Treviglio

Maratonina di Treviglio

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11a MARATONINA CITTA’ DI TREVIGLIO

Domenica 26 febbraio 2012

SCHEDA DI ISCRIZIONE

Cognome _____________________________________ Nome________________________________

Sesso       M        F       Data di nascita_______/gg /________mm /________aa

Indirizzo_____________________________________________________CAP____________________

Città_________________________________________ Provincia__________

Nazione_____________________________Nazionalità_______________________________________

Telefono o cellulare________________________E-mail_____________________________

Migliore prestazione mezza maratona ___ h_____mm_____ss

Tesseramento FIDAL: Tessera n° ___________________

Codice società ______________Società _________________________________________

[    ] Fidal Assoluti J. P. S.          [    ] Fidal Amatori/Master Categoria________________ 

Altro tesseramento: Altra Federazione ________________

Ente di Promozione Sportiva __________________________ Tessera n° ______________

Società sportiva_____________________________________________________________

Liberi in possesso del certificato medico di idoneità agonistica sportiva [    ] data rilascio_______________
       
Quota di iscrizione: euro 18,00 entro il 17/02/2012; euro 20,00 fino al 24/02/2012
La quota di iscrizione dovrà essere effettuata tramite bonifico bancario intestato a:
A.S.D. Atletica Treviglio presso Credito Bergamasco – filiale di Treviglio  IBAN   IT73N0333653641000000108506
oppure tramite c/c postale numero 82980673 intestato a: A.S.D. Atletica Treviglio via SS. Capitanio e
Gerosa N° 24/a - 24047 Treviglio (BG)

La presente scheda, compilata in stampatello in ogni sua parte e debitamente firmata, dovrà
pervenire, unitamente alla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, e per i liberi, al certificato
medico di idoneità agonistica sportiva valido sino al 26 febbraio 2012, entro e non oltre le ore 22,00
di venerdì 24 febbraio 2012 tramite: fax 0363560682 / 036340847 - e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.   
Dichiarazione di responsabilità: dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della maratonina
città di Treviglio, di essere in possesso del certificato medico di idoneità agonistica, di aver superato
il 18° anno di età il giorno 26-02-2012, di sollevare il comitato organizzatore da ogni responsabilità
sia civile sia penale e di dare la propria autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri, video e
qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza
remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del codice in materia di
protezione dei dati personali.
Data                                   Firma

 

 

CountDown Maratonina Treviglio

mancano
alla partenza

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