Cognome _____________________________________ Nome________________________________

Sesso       M        F       Data di nascita_______/gg /________mm /________aa

Indirizzo_____________________________________________________CAP____________________

Città_________________________________________ Provincia__________

Nazione_____________________________Nazionalità_______________________________________

Telefono o cellulare________________________E-mail_____________________________

Migliore prestazione mezza maratona ___ h_____mm_____ss

Tesseramento FIDAL: Tessera n° ___________________

Codice società ______________Società _________________________________________

[    ] Fidal Assoluti J. P. S.          [    ] Fidal Amatori/Master Categoria________________ 

Altro tesseramento: Altra Federazione ________________

Ente di Promozione Sportiva __________________________ Tessera n° ______________

Società sportiva_____________________________________________________________

Liberi in possesso del certificato medico di idoneità agonistica sportiva [    ] data rilascio_______________
       
Quota di iscrizione: euro 15,00 entro il 19/02/2010; euro 18,00 fino al 26/02/2010
La quota di iscrizione dovrà essere effettuata tramite bonifico bancario intestato a:
Atletica Treviglio presso Banca Popolare di Lodi – filiale di Treviglio  IBAN   IT93E0516453640000000108506
oppure tramite c/c postale numero 82980673 intestato a: A.S.D. Atletica Treviglio via SS. Capitanio e
Gerosa N° 24/a - 24047 Treviglio (BG)

La presente scheda, compilata in stampatello in ogni sua parte e debitamente firmata, dovrà
pervenire, unitamente alla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, e per i liberi, al certificato
medico di idoneità agonistica sportiva valido sino al 28 febbraio 2010, entro e non oltre le ore 22,00
di venerdì 26 febbraio 2010 al seguente indirizzo: Bornaghi Giovanni – via SS. Capitanio e Gerosa
24/a - 24047 Treviglio (BG) oppure tramite fax al numero 0363 560682 o 0363 40847

Dichiarazione di responsabilità: dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della maratonina
città di Treviglio, di essere in possesso del certificato medico di idoneità agonistica, di aver superato
il 18° anno di età il giorno 28-02-2010, di sollevare il comitato organizzatore da ogni responsabilità
sia civile sia penale e di dare la propria autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri, video e
qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza
remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del codice in materia di
protezione dei dati personali.
Data                                Firma

Da Inviare al fax N°0363 560682 o N°0363 40847 Oppure via mail a: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.