Cognome _____________________________________ Nome________________________________

Sesso       M        F       Data di nascita_______/gg /________mm /________aa

Indirizzo_____________________________________________________CAP____________________

Città_________________________________________ Provincia__________

Nazione_____________________________Nazionalità_______________________________________

Telefono o cellulare________________________E-mail_____________________________

Migliore prestazione mezza maratona ___ h_____mm_____ss

Tesseramento FIDAL: Tessera n° ___________________

Codice società ______________Società _________________________________________

[    ] Fidal Assoluti J. P. S.          [    ] Fidal Amatori/Master Categoria________________ 

Altro tesseramento: Altra Federazione ________________

Ente di Promozione Sportiva __________________________ Tessera n° ______________

Società sportiva_____________________________________________________________

Liberi in possesso del certificato medico di idoneità agonistica sportiva [    ] data rilascio_______________
       
Quota di iscrizione: euro 18,00 entro il 17/02/2012; euro 20,00 fino al 24/02/2012
La quota di iscrizione dovrà essere effettuata tramite bonifico bancario intestato a:
A.S.D. Atletica Treviglio presso Credito Bergamasco – filiale di Treviglio  IBAN   IT73N0333653641000000108506
oppure tramite c/c postale numero 82980673 intestato a: A.S.D. Atletica Treviglio via SS. Capitanio e
Gerosa N° 24/a - 24047 Treviglio (BG)

La presente scheda, compilata in stampatello in ogni sua parte e debitamente firmata, dovrà
pervenire, unitamente alla ricevuta di versamento della quota d’iscrizione, e per i liberi, al certificato
medico di idoneità agonistica sportiva valido sino al 26 febbraio 2012, entro e non oltre le ore 22,00
di venerdì 24 febbraio 2012 tramite: fax 0363560682 / 036340847 - e-mail: Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo.   
Dichiarazione di responsabilità: dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della maratonina
città di Treviglio, di essere in possesso del certificato medico di idoneità agonistica, di aver superato
il 18° anno di età il giorno 26-02-2012, di sollevare il comitato organizzatore da ogni responsabilità
sia civile sia penale e di dare la propria autorizzazione ad utilizzare fotografie, nastri, video e
qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza
remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del codice in materia di
protezione dei dati personali.
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